消化外科疾病：大肠癌

发病人数在癌症中位居第一

大肠癌是恶性肿瘤的一种，发生在食物被胃和小肠消化吸收后，从残余物质中吸取水分和产生大便的器官——大肠，这种癌症占大肠恶性肿瘤的大部分。

大肠主要分为：结肠（盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）、直肠（直肠乙状部、升直肠、降直肠）、附属于这些部位有阑尾、肛管和肛门皮肤，在这些部位发生的癌症就称为大肠癌。例如，在乙状结肠发生的大肠癌就称为乙状结肠癌。

大肠癌最初发生于大肠最内侧的大肠粘膜细胞，随着进展，逐渐深入侵犯大肠壁（T:浸润程度）、从周围淋巴结逐渐向远端淋巴结转移（N:淋巴结转移），然后向肝、肺等脏器转移（M:远端转移）。这种癌症置之不理的话会危及生命。

大肠癌粘膜可以直接发生癌症，也有腺瘤这种良性息肉增大癌变而引发的癌症。

近年来，大肠癌患者有所增加，根据2015年的统计，患病人数为13万人，居于第一位，是日本人发病率最高的癌症。按性别统计，男性为第4位，女性为第2位。死亡人数仅次于肺癌居于第2位，按性别统计，男性为第3位，女性是第1位。

饮酒和肥胖是风险因素

风险因素一般被认为是高龄化和饮食西方化。日本是世界第一的长寿国家，癌症患者的增加也有其必然性。另外，饮食和生活习惯也造成了很大影响，例如有数据指出，同样是日本人，在日本生活的日本人和移居欧美的日本人相比，后者的癌症发病率会更高，这证明了环境会造成很大的影响。

经常会听人说“家人患癌，所以是癌症家族”的说法，但一般认为癌症的遗传因素只占5%，发病因素几乎都可归结为是个人的生活方式。饮食、生活习惯、环境物质等常年累积，对某个基因造成损伤而导致细胞癌变。

除了家族性结肠息肉这种部分遗传性肿瘤以外，个体大肠癌患者的患病原因是很难明确的，而且对于今后的治疗也没有太大意义。

大肠癌的风险因素与其他癌症的评估是相同的。一般认为最确定的风险因素是饮酒。其次是肥胖和与之相关的运动不足，这些都被认为是比较确实的风险。接下来被认为可能的风险因素有：吸烟、糖尿病和肉类（加工肉/红肉）等。

高龄的便秘人士要警惕

同为大肠癌，在大肠不同部位发生的癌症，其症状也是不同的。

一般认为，与盲肠、升结肠等位于身体右侧的大肠相比，降结肠、乙状结肠和直肠等位于左侧的大肠更不容易出现症状。

更多的早期大肠癌没有症状，只在癌症筛查、体检或其他理由进行的检查中偶然发现。

大肠癌伴随的症状有以下几种：便秘、痢疾、大便变细、腹痛、腹鸣、腹胀、贫血、体重减轻等。但说到大肠梗阻，一直没有症状或有症状也不去医院就诊，不予重视，直到肿瘤堵塞大肠内腔，大便不通而引起急性腹痛、腹胀和呕吐的情况也时有发生。

癌症会引起大肠水分吸收功能失调，大便不通、痢疾或便秘，大便变细等症状。便秘和痢疾有时是顽固性的。特别是高龄人士，误认为是单纯的便秘，其实是大肠癌的情况也并不罕见。警惕高龄人士便秘可能是大肠癌，有时会有助于癌症的早期发现。

癌症导致的梗阻近端会让腹内气体容易积聚，引起腹胀，气体快速通过狭窄部位时有时可听到明显的腹鸣，有时也伴有腹痛。

肿瘤出血就会出现血便，距离肛门越近，便血就越鲜红。特别是直肠癌，距离肛门很近，从肛门直接出血，往往让患者误认为是痔疮，到医院就诊才知道已经有了相当程度的进展和转移。

癌症比正常组织需要消耗更多的营养，因此会发生食量没变，体重却减轻的情况。这种情况在癌症未进展时是不会出现的。有时在营养状态恶化时出现浮肿，才恍然察觉是大肠癌。

对肠梗阻紧急手术的切除标本进行诊断

大肠癌的确诊是利用一种叫做肠镜的内镜通过肉眼发现的，然后采集一部分组织做活检，将活检标本放在显微镜下进行病理检查。这时如果确认有癌细胞，就会确诊为大肠癌。这是通常的诊断流程。

不过也有的是发生前面提到的肠梗阻，在紧急状态下未经过上述的诊断过程，先行紧急手术切除肿瘤，切除后再对切除样本做病理诊断，确诊是大肠癌。

除此之外，为了检查肺、肝、骨骼等的全身转移、肿瘤的位置关系、与周边组织的关联和浸润的累及等，也会进行CT、PET-CT、超声、肠造影（钡餐检查）等。特别是会通过MRI核磁检查观察大肠癌对周边组织的累及。

血检中的肿瘤标志物上升变化有时可以预测大肠癌的预后、复发和转移，主要是CEA、CA19-9这两个指标。这两个指标是大肠癌患者需要定期检查的。除此以外，也会通过一般的血检查明是否有治疗或肝转移导致的肝功能异常、癌症引发的贫血等。

上述检查于术前进行，首先是界定术前肿瘤的进展程度（病期），对T:进展度、N:淋巴结转移、M:有无远端转移和远端转移的程度进行评估。之后对手术切除的肿瘤进行病理检查，获得最终诊断，通过术后诊断确定进展程度。

术后的定期检查

大肠癌的进展程度分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期。也有一开始在CT检查时就发现有肝、肺转移，无法手术，被诊断为Ⅳ期的情况。在结肠癌术后会定期进行这些检查，评估是否有复发或转移，被称为监测，这种检查将在术后持续五年。

无法手术时进行后面提到的化疗、放射线治疗等延命治疗时，也会定期进行上述血检、X光、超声、CT等，以定期评估治疗效果。

另外，最近也有一种叫做基因检查的非诊断方式，通过血液检查评估基因层面上大肠癌的发病风险，可作为预防的一个指标，不过这种检查属于自费诊疗项目，价格较高，仅在诊所等部分医疗机构实施。

Ⅳ期也未必不能手术

癌症的标准治疗是全世界共通的，包括手术、化疗、放射线疗法，大肠癌也适用于这些治疗。

在日本，针对大肠癌一般是按照大肠癌研究会等学术团体制定的《大肠癌治疗指南》所示的治疗方针实施诊疗和治疗。大肠癌的根治性治疗以手术为大前提，单纯依靠手术以外的方法难以达到根治，因此如果可以手术的话还是首选手术。

手术根据肿瘤进展程度不同而异，分为内镜治疗和外科切除。

内镜治疗

息肉切除术、内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层剥离术（ESD）

外科切除

开腹切除术、腹腔镜下切除术

根据肿瘤的部位切除范围也不同，有回盲部切除、右半结肠切除、部分切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、低位前方切除、超低位前方切除、Miles手术（直肠切断+人工肛门）等。各自术式也对适应范围的淋巴结进行清扫。目前，日本的大肠癌手术有50%是在腹腔镜下进行的，而治疗指南中认可的腹腔镜手术是针对发生于结肠和直肠乙状部的肿瘤。

0期和Ⅰ期是浸润程度比较浅的癌症，可进行内镜治疗。而进展性的Ⅱ期和Ⅲ期则进行外科切除。

Ⅳ期如果包含转移灶在内可以切除的话，就是外科切除的适应症，这是不同于其他癌症的地方。很多癌症一旦到了Ⅳ期，切除不仅无法达到根治或延命的目的，反而可能因手术带来严重的功能缺损和缩短寿命，因此几乎都不适合手术。然而，对于大肠癌来说，如果可以切除肺部或肝部的转移灶，就属于外科切除的适应症。不过，即使是能够切除，也有50%以上复发的可能。

术后辅助化疗预防复发

接下来说说化疗，化疗分为为预防术后复发而进行的术后辅助化疗，以及针对无法切除或复发进行的化疗。既有只用点滴的形式，也有点滴与口服药结合或仅用口服药的形式。过去只有抗癌剂，近年来只针对癌细胞起到杀伤作用的分子靶向药的开发成为主流，也可以和上述治疗联用。

最后是放射线治疗，这是一种对癌症直接照射放射线，以抑制癌症进展的治疗方式。分为辅助放疗和姑息治疗。前者在欧美和其他亚洲国家一般于术前与化疗联合进行，有助于术后局部复发率的降低，但这种方式在日本尚未普及。特别是对于脏器被盆腔固定的直肠癌很有效，日本可实施该项治疗的机构也在逐渐增加。

Ⅱ、Ⅲ期大肠癌的生存率改善

如果不对大肠癌进行治疗的话，除非发生其他的致命性疾病，否则这种癌症确实会威胁生命。能手术的情况下实施包含手术在内的根治性治疗，无法根治时实行姑息性手术，以及无法手术，这些情况的预后都是不同的。

在进行根治性治疗的情况下，如果在术后五年未发现复发和转移，则基本可称为治愈。全国癌症协会在2007年对确诊为大肠癌的患者五年生存率统计如下：

男性

女性

该数据与10年前1997年的生存率相比，Ⅱ期、Ⅲ期的生存率有6～11%的提高。今后罹患大肠癌的患者在10年后医疗状况的治疗会有多少改善和变化，还需等待今后的统计结果。

另外，考虑到Ⅳ期无法手术的情况，或是Ⅲ期但年龄大以及身体无法承受而不希望手术的患者，无论是否实施化疗或放射线治疗，根据癌症的进展或早或晚都会出现症状。

无论是肿瘤引起的癌性疼痛，还是大肠癌带来的食欲不振、恶心、呕吐、便秘、痢疾等消化道症状、营养状态的恶化，消耗导致的体重降低、消瘦、肝转移导致的肝功能损伤、黄疸、肺转移导致的呼吸困难、骨转移导致的疼痛和骨折等各种症状几乎都属于晚期症状，针对这些症状可以实施姑息缓和治疗，可通过药物有所改善。

腺瘤性息肉的切除也能预防癌症

目前没有能彻底预防大肠癌的方法，但通过尽量避免和改善前文提到的风险因素是有可能预防大肠癌的发生的。

为了评估这些风险因素有无科学依据，以各种研究和试验为基础获得了医学循证。目前进行的这类研究有很多，相信今后会获得更加明确的结果。

首先，是2016年日本国立癌症中心预防研究小组通过流行病学研究，针对所有癌症提出了适用于日本人的癌症预防方法。

有些建议和大肠癌没有太直接的关系，以下更具体的列举一些与大肠癌关联密切的项目。

饮酒

换算成每日的酒精摄取量约为22g/天。日本酒为1合（180ml）、啤酒为1瓶，烧酒或泡盛酒为2/3合、威士忌或白兰地为双份，葡萄酒为1/3瓶，平时不饮酒或不能饮酒的人不要勉强饮酒。

身体活动

例如，每天进行步行或强度相等的运动60分钟，另外，呼吸加速和微微出汗程度的运动每周进行60分钟。

体型

中高年龄男性的正常BMI值（Body Mass Index肥胖度）为21～27，中高年女性为21～25.维持体重在该范围内。

除此之外，可能降低大肠癌发病率的因素还有钙质、食物纤维和脂质（来自鱼的不饱和脂肪酸）。

除此以外，也列举一些虽然目前的循证还不充分，但个别研究指出的风险因素降低的因素：

咖啡、蔬菜、鱼、维他命D、葡萄糖胺、硫酸软骨素（营养剂），阿司匹林（药剂）

关于葡萄糖胺和硫酸软骨素还有阿司匹林，由于大肠癌与慢性炎症相关，一般认为这些药物有抗炎作用，咖啡也有抗炎作用，对胰岛素抵抗性或胰岛素分泌过多等与糖尿病相关的肥胖等也有影响。

另外，也有研究指出，在内镜检查中发现的腺瘤性息肉在内镜下切除能降低大肠癌的发生，因此在体检中也可以定期进行肠镜检查。